ФІБРИЛЯЦІЯ ПЕРЕДСЕРДЬ: ЧИ МОЖЛИВО ПОКРАЩИТИ ПРОГНОЗ?
Фібриляція передсердь (ФП) є найпоширенішою аритмією в усьому світі, зокрема її поширеність у 2019 році становила 59,7 мільйонів осіб. Відмічається подвоєння випадків ФП кожні кілька десятиліть. Збільшення загальної поширеності ФП значною мірою пояснюється зростанням кількості населення, його старінням та кращою виживаністю внаслідок інших захворювань серця. Паралельно спостерігається збільшення тягаря факторів ризику, краща обізнаність щодо можливого розвитку даної аритмії, поява нових технологій та покращене виявлення ФП. За оцінками, ризик розвитку ФП протягом життя становить 1 із 3 випадків для людей похилого віку, а стандартизовані за віком показники захворюваності є вищі для чоловіків, ніж для жінок. Популяції європейського походження, як правило, мають більшу поширеність ФП.
Оскільки ФП перебігає з некоординованою активацією передсердь, вона призводить до втрати ефективного скорочення передсердь і пов’язана з рядом серйозних побічних ефектів. Найпоширенішим нелетальним наслідком ФП є серцева недостатність, яка з часом виникає приблизно у половини пацієнтів. Наступними за поширеністю ускладненнями ФП є ішемічна хвороба серця, ішемічний інсульт та інші тромбоемболічні події. Пацієнти з ФП також мають підвищений ризик когнітивних порушень та деменції, а також більший ризик ускладнень через супутні захворювання. ФП також пов'язана зі збільшенням смертності. У 2017 році ФП спричинила понад 250 000 смертей у всьому світі.
Типовими факторами виникнення та прогресування ФП є низка супутніх захворювань і пов’язаних факторів ризику. Нижче наведено доступні дані щодо гіпертонії, цукрового діабету 2 типу, ожиріння, фізичної активності та алкоголю, хоча також можна визначити багато інших маркерів ризику.
Гіпертонія
Артеріальна гіпертензія у пацієнтів з ФП пов’язана з підвищеним ризиком інсульту, серцевої недостатності, великої кровотечі та смертності від серцево-судинних захворювань. Оптимальний контроль артеріального тиску (АТ) слід вважати важливим компонентом лікування ФП і здійснювати в рамках стратегії комплексного управління факторами ризику. Цільовий показник систолічного АТ у більшості дорослих становить 120–129 мм рт.ст. Якщо зниження АТ погано переноситься, існує клінічно значуща слабкість або вік пацієнта становить 85 років або старше, прийнятним є більш м’яке цільове значення <140 мм рт.ст. або «наскільки розумно досяжне». В ідеалі діастолічний АТ має становити 70–79 мм рт.
Цукровий діабет 2 типу
Цукровий діабет виявляється приблизно у 25% пацієнтів із ФП і його поширеність продовжує зростати. У когортних дослідженнях лікування цукрового діабету як частина комплексного управління факторами ризику було пов’язане зі зменшенням виразності симптомів ФП, зменшенням ризику рецидування. Проте, як показали дослідження, інтенсивна цукрознижувальна терапія, націлена на рівень глікованого гемоглобіну менше <6,0%, не показала захисного ефекту щодо розвитку ФП. На ризик ФП більше ніж глікемічний контроль впливає вибір класу цукрознижувальних засобів. Обсерваційні дослідження пов’язують метформін із нижчою частотою випадків ФП. Окрім того, різноманітні нещодавні дослідження та мета-аналізи вказують на позитивну роль інгібіторів натрійзалежного котранспортера глюкози 2-го типу (іНЗКТГ-2) у зниженні ризику виникнення ФП у пацієнтів з діабетом та без нього, зокрема із серцевою недостатністю. Зведені дані 22 досліджень, у тому числі з включенням 52 951 пацієнта з цукровим діабетом 2 типу та серцевою недостатністю, показали, що інгібітори іНЗКТГ-2 порівняно з плацебо можуть значно знизити частоту ФП на 18% у дослідженнях за наявності цукрового діабету та до 37% при серцевій недостатності з діабетом чи без нього.
Ожиріння
Ожиріння часто співіснує з іншими факторами ризику, які незалежно асоціюються з розвитком ФП. Регулювання ваги є важливим для профілактики ФП. У великому популяційному когортному дослідженні нормальна вага була пов’язана зі зниженим ризиком виникнення ФП порівняно з тими, хто страждав ожирінням (збільшення ризику виникнення ФП на 4,7% для кожного збільшення індексу маси тіла (ІМТ) на 1 кг/м2). У проведеному дослідженні серед жінок учасники, які страждали на ожиріння, мали на 41% підвищений ризик розвитку ФП порівняно з тими, чий ІМТ був менший за 30 кг/м2. Обсерваційні дослідження в популяціях, які використовують баріатричну хірургію для зниження ваги в осіб із патологічним ожирінням (ІМТ 40 кг/м2 та більше), спостерігали менший ризик інциденту ФП. Ожиріння (ІМТ 30 кг/м2 та більше) та надмірна вага (ІМТ 25-29 кг/м2) пов’язані з вищим ризиком повторних передсердних аритмій після лікування ФП методом катетерної абляції. У рамках комплексного управління факторами ризику втрата ваги на 10% і більше у осіб із надмірною вагою та ожирінням з наявною ФП була пов’язана зі зменшенням симптомів аритмії та погіршенням її перебігу. Зниження ваги супроводжується покращенням результатів абляції з приводу ФП.
Відсутність фізичної активності
Кілька досліджень продемонстрували позитивний вплив помірної фізичної активності на серцево-судинну систему та зниження ризику появи нової ФП. Знижена кардіореспіраторна працездатність часто співіснує з іншими модифікованими факторами ризику та пов’язана з більш частими рецидивами ФП після катетерної абляції. В той час, як краща кардіореспіраторна підготовленість з часом пов’язана з покращенням підтримки нормального синусового ритму.
Надлишок алкоголю
Припущення про те, що зменшення споживання алкоголю може запобігти ФП базується на дослідженнях, які пов’язують алкоголь із надмірним ризиком розвитку ФП залежно від дози. Крім того, популяційне когортне дослідження пацієнтів із високим споживанням алкоголю (більше 60 г/день для чоловіків і понад 40 г/день для жінок) виявило, що утримання від алкоголю було пов’язане з меншою частотою ФП порівняно з пацієнтами та надмірним вживанням алкоголю. Вживання алкоголю може збільшити ризик побічних ефектів у пацієнтів із ФП, таких як тромбоемболія, смерть або госпіталізація у зв’язку з ФП. Алкоголь пов’язаний із підвищеним ризиком ішемічного інсульту у пацієнтів із нещодавно діагностованою ФП, в той час як відмова від алкоголю після встановлення діагнозу ФП може знизити ризик ішемічного інсульту. У пацієнтів, які отримують оральні антикоагулянти, надмірне вживання алкоголю пов’язане з більшим ризиком кровотечі через погану прихильність до терапії, взаємодію алкоголю та ліків, захворювання печінки та варикозну кровотечу. Вживання алкоголю пов’язане із дозозалежним збільшенням частоти рецидивів ФП після катетерної абляції.
Щоб досягти оптимального догляду за пацієнтами з ФП, зараз широко визнається, коморбідні захворювання та фактори ризику необхідно лікувати на ранній стадії та безперервно. Недотримання цієї вимоги призводить до повторних епізодів ФП, неефективності лікування, поганих результатів для пацієнтів і марнування ресурсів охорони здоров’я. У новій інтерпретації практичних рекомендацій Європейського товариства кардіологів (ESC, 2024 р.) щодо ведення ФП управління супутніми захворюваннями та факторами ризику розглядається як початковий і центральний компонент ведення пацієнтів. Ретельна оцінка та лікування супутніх захворювань та факторів ризику мають вирішальне значення для всіх аспектів догляду за пацієнтами з ФП, дозволяє уникнути рецидивів і прогресування ФП, покращити ефективність лікування ФП і запобігти несприятливим наслідкам, пов’язаним із аритмією. Це стосується всіх пацієнтів з ФП, незалежно від факторів ризику тромбоемболії чи будь-яких симптомів. Наступним кроком розглядається профілактика тромбоемболічних ускладнень (інсульту та тромбоемболії) і, зрештою, доступні варіанти для зменшення симптомів і покращення прогнозу пацієнтів за допомогою контролю частоти та ритму. Наголошується на необхідності динамічного спостереження та повторних оцінок з індивідуальним для кожного пацієнта підходом, який враховує як ФП, так пов’язані з нею супутні стани.
Підготувала: доцент Росул М.М.
Більше інформації за посиланням https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae176Б
_thumb_wide.jpg)
