Гестаційний діабет - проблема сучасного акушерства
Поширеність цукрового діабету (ЦД) в світі стрімко збільшується. Діабет, без перебільшення, можна визнати епідемією сучасного цивілізованого світу. Це системне, багатофакторне, хронічне захворювання, що призводить до важких ускладнень, і у результаті великої смертності. Одним з факторів, який може сприяти виникненню цукрового діабету в майбутньому є гестаційний діабет (ГД). Саме про це, буде йти сьогодні мова, так як він є, важливою проблемою для акушер-гінекологів, яка потребує мультидисциплінарного підходу для якісного надання медичної допомоги вагітним та профілактики його віддалених ускладнень в майбутньому.
З клінічної точки зору ГД – захворювання, яке характеризується гіперглікемією, що вперше виявлена під час вагітності, але не відповідає критеріям «маніфестного» ЦД. Патогенетично ГД зумовлений недостатньою продукцією інсуліну у відповідь на притаманну вагітності фізіологічну інсулінорезистентність, причиною якої, є секреція плацентою контрінсулярних гормонів (плацентарний лактоген, прогестерон, хоріонічний соматотропний гормон). Виділяють 2 класи гестаційного діабету : клас А1 контролюється за допомогою дієти та клас А2, при якому потрібна дієта та медикаментозне лікування.
До факторів ризику виникнення ЦД відносять:
- надлишкову масу тіла та ожиріння(ІМТ>30);
- патологічне збільшення маси тіла в 1-2 триместрі вагітності;
- обтяжений спадковий анамнез з приводу ЦД 2-го типу;
- СПКЯ;
- гіподинамію;
- куріння;
- стрес;
- гіпертонічну хворобу;
- прийом глюкокортикостероїдів незадовго до та/або під час вагітності;
- етнічна належність;
- наявність в анамнезі ГД при попередній вагітності;
- народження дитини від попередньої вагітності з масою > = 4000,0 гр;
- анте-, чи інтранатальна загибель плода чи новонародженого з невідомої причини.
Наявність будь-якого одного, двох або всіх трьох таких факторів ризику ГД як надлишкова маса тіла або ожиріння, патологічне збільшення маси тіла в І-ІІ триместрах вагітності, а також спадкова обтяженість з ЦД 2-го типу виявляється у переважної більшості вагітних із ГД. Поєднання різних двох із цих факторів підвищує ризик розвитку ГД від 3,5 до 12 разів, всіх трьох – в 15 разів.
Дана патологія призводить до виникнення багатьох ускладнень під час вагітності і пологів та віддалених наслідків для жінки та дитини в майбутньому. Найбільш частими такими ускладненнями є:
v Під час вагітності: невиношування, передчасні пологи, багатоводдя, прееклампсія, потреба у оперативному розродженні;
v Зі сторони плода і новонародженого: діабетична фетопатія, макросомія, дистрес плода, травми шийного відділу хребта, дистоція плечиків, перелом ключиці, параліч Ерба, гіпоглікемія, гіпокальціємія, гіпербілірубінемія новонародженого, РДС, метаболічна кардіоміопатія.
Висока перинатальна смертність немовлят народжених від жінок з гестаційним діабетом, асоційована з вираженою гіперглікемією у матері, виникає в 5 разів частіше, ніж у популяції.
Для жінок , які мали в анамнезі ГД, та їхніх нащадків значно збільшується ризик розвитку цукрового діабету 2-го типу у майбутньому, ожиріння, метаболічного синдрому, захворювань серцево-судинної системи, зниження якості та тривалості життя .
Тому, для попередження виникнення діабету та його ускладнень, необхідною є його вчасна діагностика та адекватне і ефективне лікування, просвітницька робота з пацієнтами та диспансерний нагляд.
Враховуючи його безсимптомний перебіг та поширеність, скринінг захворювання треба проводити усім жінкам. Першим кроком скринінгу, є визначення глюкози у плазмі венозної крові натще всім жінкам при першому зверненні з приводу вагітності, незалежно від наявності факторів ризику цього захворювання.
Наступним кроком, є проведення перорального тесту толерантності до глюкози (ПТТГ) в 24-28 тижні вагітності, оптимально в 24-26 тж. У жінок з високим ризиком розвитку ГД і нормальними показниками глікемії, при першому дослідженні, визначення глюкози венозної плазми натще рекомендовано проводити додатково в терміні вагітності 18-20 тиж, а ПТТГ обов’язково виконувати в 24-26 тж. П
Прийнято такі межові значення рівня глюкози, які свідчать про наявність ГД: при первинному зверненні рівень глюкози венозної крові натще 5,1-6,9 ммоль/л; при виконанні ПТТГ із 75 г глюкози рівні глюкози венозної крові: натще 5,1-6,9 ммоль/л; через 2год : 8,5-11,0 ммоль/л. Якщо показник глікемії натще становить ≥7,0 ммоль/л та/або через 2 год після навантаження глюкозою – ≥ 11,1 ммоль/л, це вказує на наявність маніфестного ЦД. Показник HbA1C ≥6,5% підтверджує діагноз маніфестного ЦД.
Важливу роль у лікуванні цього захворювання у вагітних становить модифікація способу життя , яка включає: дієтотерапію, фізичні навантаження, за умови відсутності протипоказань, нормалізацію ваги, контроль рівнів глюкози в крові. Якщо заходи модифікації життя не тримають рівень глюкози на оптимальних рівнях - натще до 5,3 ммоль/л, через 2 год: 6,7ммоль/л рекомендовано додати до лікування інсулін. Метформін та препарати сульфанілсечовини не є препаратами 1-го вибору для лікування ГД, так як відомо, що вони проникають через плаценту до плода і пов’язані з ризиком розвитку гіпоглікемії у плода, особливо цей ризик збільшений відносно глібенкламіду, відносно метформіну він трохи нищий. Враховуючи що це захворювання може призвести до розвитку ЦД 2-го типу та хвороб ССС-системи після пологів , всі жінкам у яких був ГД рекомендовано :
- на 4-12 тиж після пологів виконати ГТТ;
- вести активний спосіб життя;
- проходити скринінг щодо розвитку ЦД-2 типу або переддіабету кожні 3 роки;
- при потребі і показах на те, використовувати метформін для профілактики і прогресування в ЦД 2;
- грудне вигодовування рекомендовано мінімум 6 міс;
- раціональне харчування;
- відмова від шкідливих звичок;
- уникнення стресових ситуацій.
Акушер-гінекологи обов’язково повинні інформувати пацієнток про можливі віддаленні негативні наслідки для них та їхньої дитини після пологів. Після виписки з пологового стан таких жінок та дітей мають контролювати сімейні лікарі, ендокринологи, кардіологи.
_thumb_wide.jpg)
