БРОНХІАЛЬНА АСТМА. Що нового?
Сучасна терапія бронхіальної астми дозволяє досягти задовільного самопочуття, дає можливість жити активним життям, працюючи, подорожуючи, займаючись спортом. Однак нерідко з різних причин хворий не дотримується рекомендацій лікаря або виконує їх лише частково. Найчастіша причина цього – страх перед постійною терапією, особливо з використанням інгаляційних кортикостероїдів. Ця проблема навіть має самостійну назву: “стероїдофобія”.
Бронхіальна астма (БА) – гетерогенне захворювання, що зазвичай характеризується хронічним запаленням дихальних шляхів. Діагностується за наявності в анамнезі респіраторних симптомів, таких як свистячі хрипи, задишка, стиснення в грудях і кашель, які змінюються з часом та за інтенсивністю, а також нестійкого обмеження повітряного потоку на видиху. Такі клінічні ознаки характерні для БА до початку контролюючої терапії, але, за відсутності останньої, обмеження потоку повітря з прогресуванням захворювання може стати стійким.
За останні роки відбулися значні зміни в лікуванні БА. Заснована в 1993 р. Глобальна ініціатива з астми (Global Initiative for Astma, GINA) визначила оновлені рекомендації у 2020 р.
Зміни в рекомендаціях по лікуванню БА у дорослих та підлітків (GINA-2019, 2020)
! Не рекомендовано застосування бронходилятаторів короткої дії (БАКД, напр. Сальбутамолу) у вигляді монотерапії. Незважаючи нате, що інгаляційні БАКД є високоефективними для швидкого полегшення симптомів БА, пацієнти, які застосовують лише БАКД (порівняно з інгаляційними кортикостероїдами - ІКС) наражаються на ризик смерті від БА і невідкладної медичної допомоги, пов’язаною з БА, а також нижчу функцію легень, навіть, якщо їх симптоми добре контрольовані. Існує багато доказів того, що пацієнти з нечастими симптомами БА мають ризик важких або смертельних загострень.
Інформація з історії. Інгаляційні БАКД були засобом першої лінії для лікування БА протягом 50 років. Їх почали використовувати, коли захворювання вважали синдромом, пов’язаним з бронхоконстрикцією. Задоволеність терапією БАКД з боку пацієнтів пояснювалася ще й тим, що препарати швидко купірують симптоми, часто застосовуються в екстренних ситуаціях і стаціонарному лікуванні, а також мають низьку вартість. Як показали дослідження, пацієнти вважають, що вони забезпечують достатній контроль астми, тому немає необхідності в додатковій медикаментозній терапії. Однак було визначено, що регулярне використання БАКД асоціюється з небажаними явищами. Застосування їх 4 рази на добу протягом 2 тижнів призводить до пригнічення бета-рецепторів, зниження бронхопротекції, гіперрефлекторності і зменшення реакції на використання бронходилятаторів. Крім того, посилюються алергічна відповідь і еозинофільне запалення дихальних шляхів. Це, в свою чергу, призводить до збільшення доз БАКД пацієнтами.
Сучасні рекомендації.
ІКС – є основними контролюючими препаратами в лікуванні хворих на БА, які ефективно пригнічують основні патогенетичні механізми хронічного запального процесу в дихальних шляхах. Вони швидко проникають в дихальні шляхи, мають високу місцеву протизапальну активність і низьку системну біодоступність, швидко виводяться з організму.
ІКС, навіть в низьких дозах, зменшують симптоми, знижують бронхоконстрикцію, зменшують ризик загострень і госпіталізацій, а також більше, ніж на 50% - смерті від астми.
- ! З міркувань безпеки GINA більше не рекомендує застосовувати БАКД у вигляді монотерапії вже на 1 Кроці лікування. Це базується на доказах того, що монотерапія БАКД збільшує ризик загострень, а додавання будь-якого ІКС значно зменшує цей ризик.
- ! З метою зниження ризику важких загострень ІКС рекомендовано всім дорослим та підліткам з БА. Це здійснюється на регулярній основі (щодня), або (тільки у випадку легкої астми) за потреби – у вигляді низьких доз ІКС/Формотерол (як варіант, можливе застосування ІКС щоразу, коли застосовують БАКД).
- Щоденний прийом ІКС у відповідній, індивідуально підібраній дозі, рекомендований всім хворим, якщо симптоми спостерігаються частіше, ніж двічі на місяць.
!GINA наголошує, що низька прихильність до лікування є модифікованим фактором ризику розвитку загострень.
Існує багато доказів того, що пацієнти нерідко мають дуже низьку прихильність до щоденної терапії ІКС. Це, в першу чергу стосується пацієнтів з нечастими симптомами (це наражає їх на ризики, пов’язані з монотерапією БАКД). Серед інших головних причин – “стероїдофобія”.
Розвінчанню міфу про небезпеку і ліквідації стероїдофобії сприяють численні дослідження. Безпека ІКС доведена даними про сотні тисяч пацієнтів. А майже всі побічні випадки ускладнень виникають при безсистемному лікуванні, неправильній техніці інгаляцій. Крім того, практика свідчить, що побічні ефекти “гормонів” виникають здебільшого у пацієнтів з низькою прихильністю до застосування саме ІКС і які отримують повторні курси системних глюкокортикостероїдів у зв’язку із загостреннями.
Встановлено, що при використанні терапевтичних доз ІКС не відбувається пригнічення функції наднирників, не порушується ріст дітей (навпаки, неадекватне лікування може призводити до розвитку тяжкої астми і суттєвого відставання у рості внаслідок постійної гіпоксії), не підвищується вага, не відбувається змін вуглеводного обміну (препарати можна застосовувати при ЦД), незрівнянно менший вплив на розвиток остеопорозу у менопаузі, ніж інші фактори ризику.
Що важливо пам’ятати. Терапевтична дія ІКС при БА починає проявлятися через декілька днів від початку лікування, але повний ефект настає через 3-4 місяці (в ряді випадків і пізніше).
COVID-19 і БА
Контролююча терапія зі застосуванням, в першу чергу, інгаляційних кортикостероїдів (ІКС), та інших рекомендованих лікарем базисних препаратів, ні в якому разі не повинна припинятися. Навпаки, контроль за симптомами та перебігом астми має бути більш ретельним.
У разі погіршення перебігу БА слід підвищити дозу ІКС або застосовувати короткий курс системних кортикостероїдів.
В лікарні слід уникати використання небулайзерів, якщо є ризик інфікування інших осіб. Перевагу в такому разі слід віддавати використанню інгаляторів під тиском (дозованих аерозольних інгаляторів) зі спейсером. В домашніх умовах теж слід уникати використання небулайзерних інгаляцій тільки сальбутамолу, оскільки це асоціюється з високим ризиком тяжких загострень і летальних наслідків.
*Уникати спірометрії з підтвердженим /підозрювальним COVID-19.
